肝癌质子治疗成为成老年肝癌、巨大肝癌、伴肝硬化及肝癌复发的新选择
肝癌可以说是具有‘中国特色’的疾病。全球肝癌新发病例和死亡病例中，我国占据近50%。在我国肝癌患者中，有80%肝癌患者与乙肝相关，是由乙型病毒肝炎感染变成慢性肝病、肝硬化，逐步发展到肝癌。也正是由于乙肝病毒感染的人群基数较大，才导致我国肝癌发病率和死亡率相对较高。
图源摄图网
早期肝细胞癌患者多以手术切除为主，但约有80%的肝细胞癌患者因发现已处晚期或者由于肝功能差及腹水等限制不适合手术治疗。近年来，肝移植治疗对于部分不能手术切除的晚期肝癌患者提供了新的治疗手段，但因手术创伤大、术后排异反应、移植后肝癌复发及可供移植的肝脏来源稀缺等因素让肝移植手术开展受限。
射频消融、微波凝固治疗、介入治疗等方法虽然让肝细胞癌的疗效有所改善，但上述方法受到肿瘤的大小、数量及血管关系的限制。常规放射治疗由于正常肝脏组织的耐受量较低，很难给予肿瘤根治剂量，更有甚者容易引起放射性肝功能损害或放射性肝病。
那么有没有一种理想的放疗，可以做到在杀伤肿瘤的同时，不影响肿瘤周围的正常组织呢?
肝癌放疗的新选择——质子治疗
小编在这可以明确说有!质子治疗是目前国际上最尖端的放疗技术之一。治疗中，患者只需躺在治疗室内，质子治疗设备犹如一把“狙击枪”，瞄准肿瘤细胞、精准打击，实现对肿瘤的“立体定向爆破”。
与光子治疗相比，质子治疗的临床优势在于人体组织内展现出一种有别于光子的特殊剂量分布——布拉格峰(Bragg峰)，使其质子束流在到达肿瘤前方部位时剂量远低于光子，而到达肿瘤深度时迅速集中释放大量能量，而使肿瘤后方剂量几乎为零，很好地保护了肿瘤后方的正常肝组织。
同时来自欧美和日本的系统性回顾和前瞻性研究分析也表明，质子治疗原发性肝癌具有良好的疗效和较低的毒副作用。
国内某知名质子中心
(图片已授权使用，未经允许不得转载)
如何寻求国内外质子治疗
如何寻求国内外质子治疗若有意向采用质子治疗的患者可通过无癌家园医学部交病理报告、治疗经历及住院小结等资料初步评估是否可以采用此疗法。
质子调强放疗具有明显剂量学优势,降低对肝组织等危及器官的受量
在我国一项关于12例原发性肝癌患者的回顾性分析中，研究者分别采用了质子调强放疗(IMPT)与光子螺旋断层放疗(HT)计划，对靶区及各危及器官的剂量学参数进行分析。
两种疗法的剂量分布均能满足靶区处方要求，在正常肝组织保护方面，相较于光子疗法，质子调强放疗在平均剂量上降低将近30%，且 V5～V40等指标皆取得了具有统计学意义上的肝脏保护优势。在空腔型危及器官胃、大肠、小肠、十二直肠，脊髓等方面无论最大剂量还是平均剂量水平，质子调强放疗均具有相当优势。
1例肝癌患者 IMPT 和 HT 计划的剂量分布
A：质子调强放疗;B：光子螺旋断层放疗
适当提高质子治疗剂量可改善治疗效果,延长生存期
2005年，日本千叶县研究人员的报告指出，患者接受中位剂量为76 GyE/20 f的质子治疗后，30例患者中有80%达到了放射学完全缓解，2年局部控制率(LC)为96%。兵库县离子医学中心对242例接受8种质子治疗方案(52.8~84 GyE/4~38 f)的患者进行的回顾性分析显示，5年局部控制率(LC)为90%，5年总生存率(OS)为38%。
MD安德森癌症中心的研究人员最近报告了46例患者采用不同分割方案进行质子治疗的回顾性分析结果，包括照射剂量为58 GyE/15 f和67.5GyE/15 f的治疗方案(56%)。他们指出，对于生物等效剂量(BED)≥90 GyE的患者，中位总生存期从15.8个月提高到49.9个月，表明存在剂量反应效应。
年龄≥80岁的老年人,更适合质子治疗,疗效与安全两手抓
筑波大学的研究对21例年龄≥80岁的老年患者采取质子治疗的预后情况进行观察，结果显示，患者3年局部无复发生存率及无疾病进展率为100%、72%，3年总生存率(OS)为62%;而且安全有效，无3级或更高级别的毒性反应发生，能通过肿瘤局部控制来提高患者的生存。这一研究证实，老年患者也可以通过质子治疗获得出色的治疗效果。
对于肝巨大肿瘤,更适合质子治疗
为了评估质子治疗对于肝巨大肿瘤是否安全有效，有一项研究纳入了22例肿瘤直径>10 cm的肝细胞癌患者作为观察对象，其中11例伴有门脉癌栓。照射剂量为72.6 GyE/22 f(47.3–89.1 GyE/10~35 f)。
结果显示，患者2年局部控制率(LC)达到87%，1年总生存和无疾病进展生存率为64%和62%，2年总生存和无疾病进展生存率为36%和24%。无3级或更高级别的毒性反应发生。这一研究印证了质子治疗对于肿瘤巨大的肝细胞癌患者是安全、有效的。
伴严重肝硬化或腹水的肝癌,质子治疗依然可以尝试
Hata等研究人员对19例Child-Pugh C 肝硬化的患者采取质子治疗，1年总生存率和无疾病进展生存率分别为53%和47%;2年总生存率和无疾病进展生存率均为42%。
此外，这些研究人员还针对3例伴有不可控制腹水的肝细胞癌患者进行质子24Gy单次放射治疗，其中2例患者分别在13个月和30个月病情稳定，且无治疗相关的毒副反应。
上述研究表明，对于严重肝硬化及大量腹水的肝细胞癌患者采用质子治疗依然可以耐受。
与首程质子治疗相比,再次质子治疗的5年肿瘤局部控制率为87.8%
由于肝癌复发率非常高，在目前治疗手段中，质子治疗凭借定点爆破的特点成为治疗复发性肝癌中最为安全有效的手段，尤其是病灶位于周边或肝功能好的患者。
Hashimoto等研究人员纳入了27例肝细胞癌复发患者，均为质子治疗后复发再次接受质子治疗。首次治疗和再次治疗间隔中位时间为24.5个月，首次治疗的中位总剂量为72Gy/16F，再次治疗的中位总剂量为66Gy/16F。5年肿瘤局部控率、5年生存率和中位生存时间分别为87.8%、55.6%和62.2个月(从第一治疗开始算起)。
这项研究表明，与首程质子治疗相比，患者再次接受质子治疗并没有增加治疗的副作用，也没有降低局部控制率。
理性看待质子重离子治疗
尽管目前质子治疗费用较高，但随着技术的普及，小编相信这一新技术必将逐步降低而惠及大众。尤其是我国部分地区将质子治疗纳入医保的进程正在加速，相信不远的将来，会有更多癌友用上这一先进的抗癌新技术。
在质子重离子治疗领域，目前全球范围内比较发达的国家是德国、日本、美国等国家。这里值得一提的是，日本的质子治疗水平与美国、德国不相上下，治疗案例多、经验丰富，然而费用却是这些顶尖治疗中心中最低的，远低于美国、德国，甚至低于国内，约为15~25万之间，而国内的质子费用约为30万，因此，日本医疗花费四国最低，更具性价比。若患者想要咨询质子治疗，无癌家园质子专家会诊中心也可为病友们进行权威质子方案评估。
此外，小编还要提醒患者，在精准医疗时代，癌症的治疗毫无疑问应当更加个性化，不能只局限于一种疗法、一种技术。质子治疗也不能“包治百病”，而是癌症综合治疗的可选择手段之一。充分结合手术、药物治疗、放射治疗等多种手段对患者进行综合治疗，才是患者获得更好预后的保障。
参考文献
1.http://qikan.cqvip.com/Qikan/Article/Detail?id=7105690416
2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7066950/
3.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5566707/
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