脑瘤质子治疗,儿科无小事!非常致命的脑瘤,用这种方案治疗,对孩子伤害更少

　　脑瘤质子治疗,儿科无小事!非常致命的脑瘤,用这种方案治疗,对孩子伤害更少

　　2022年7月12日，FDA发布了儿童中枢神经系统(CNS)肿瘤的NCCN肿瘤学临床实践指南(NCCN指南)。这是继儿童急性淋巴细胞白血病、儿童侵袭性成熟B细胞淋巴瘤、儿童霍奇金淋巴瘤和肾母细胞瘤指南之后，第五个NCCN儿童肿瘤指南。

　　小儿脑肿瘤是继白血病之后第二常见的小儿恶性肿瘤，也是儿童肿瘤相关死亡的主要原因之一。儿童脑肿瘤与成年人脑肿瘤的治疗之间有很大的不同。儿童的身体与认知功能发育都基于脑和颅内结构的发育，因此减少长期副作用是这类治疗必须重视的一个要点。

　　NCCN儿童脑肿瘤指南当中指出，希望获得更好预后的患儿，可以选择使用质子疗法来替代常规放疗。

　　质子疗法是什么?为什么能为儿童带来更好的预后?

　　什么是质子疗法

　　质子疗法属于放疗，是一种采用质子束取代目前临床上最常用的光子束(X射线)进行放射治疗的疗法。

　　质子释放的能量是远远大于普通放疗中所使用的光子的，光子放射的能量为4~18 MeV，质子放射的能量却可以达到70~230 MeV。

　　除能量强度外，由于粒子的重量不同，两种射线束还具有不同的特性。质子是相对较重的带正电的粒子，它们会在击中目标时停止。而X射线由光子组成，光子是几乎没有质量的粒子，因此它们会一直穿过身体，包括健康的组织。

　　脑瘤质子治疗和传统放疗对比

　　在保持病灶部位所受放射剂量一致的情况下，质子治疗方案对于病灶以外的正常组织造成的放射剂量低于光子方案。根据美国临床肿瘤学会(ASCO)的研究数据，质子疗法可以降低靶部位周围组织所受到的放射剂量的60%，并将这些剂量充分应用至病灶部位。

　　总的来说，质子疗法就像是常规放疗的“硬件升级版”，而三维、适形、调强等手段就像是放疗的“软件升级”。

　　基于质子和质子束本身的特点，比起传统的光子放疗，质子疗法具有一些独特的优势：放射剂量更集中于病灶部位、不良反应更少、安全性更好、二次肿瘤发生率更低、治疗过程中痛苦更少等等。这些特点都很有利于颅内病灶、尤其是儿童患者颅内病灶的治疗。

　　质子疗法治疗儿童脑瘤,有什么优势

　　与成人肿瘤不同，儿童肿瘤的治疗目标不仅包括从肿瘤中恢复、缓解，同时降低复发风险，还应尽可能保障患儿心理健康与生理健康的恢复以及成长，同时为患儿融入社会、获得教育及未来谋取职位提供基本的条件。患儿家长最应当关注的不止有疗效，还应该包括可能影响患儿未来生长发育的远期不良反应等。

　　质子疗法治疗小儿脑瘤，在疗效与远期不良反应方面，都具有显著的优势。

　　由于质子束自身的特质，接受质子治疗的儿童，受到的中枢神经损伤更小。相比于传统的、以光子束为“武器”的放疗，质子治疗对于儿童发育的影响更小。长期来看，患儿发生二次肿瘤的风险更低。

　　1、幼儿患者获得明显生存获益

　　通常情况下，幼儿患者接受放疗造成的远期不良反应更严重，因此临床上一度更倾向于优先采用化疗或肝细胞等进行抢救。在一项公开于2018年美国放射肿瘤学年会上的研究中，研究者评估了≤5岁的髓母细胞瘤幼儿患者接受质子疗法治疗的疗效。

　　髓母细胞瘤幼儿患者质子治疗

　　研究共纳入14例新诊断的髓母细胞瘤幼儿患者，中位年龄40个月。结果显示，所有患儿5年总生存率84%，无复发生存率70%;仅1例患儿因复发而死亡。

　　2、长期随访结果:质子治疗的患儿内分泌功能更好

　　一项针对77例髓母细胞瘤儿童患者的随访研究中纳入40例接受质子治疗的患儿和37例接受光子治疗的患儿，进行了长期的随访，中位随访时间分别为5.8年和7.0年。

　　质子治疗后内分泌功能更好

　　其结果显示，接受质子治疗患儿的甲减(23%vs 69%)、性激素缺乏症(3%vs 19%)和其他需要内分泌替代疗法的疾病(55%vs 78)发生率更低;接受质子疗法的患儿身高标准差评分为(-1.19±1.22)分，接受光子疗法患儿为(-2±1.35)分，即接受放疗的患儿整体都存在身高低于正常儿童平均值的情况，但接受质子疗法的患儿相对来说身高更高。

　　3、质子治疗的患儿智力发育更好

　　在一项两家机构联合进行的研究中，研究者分析了2007~2018年间接受治疗的髓母细胞瘤患儿的智力发育情况。

　　质子治疗髓母细胞瘤智力发育情况

　　在随访期间，研究者对患儿智能水平进行了评估，其结果显示，接受质子疗法的患儿智能水平仍能正常发育，整体智商、感知推理、工作记忆能力评分分别上升0.3、1.0、0.1分，而接受了光子疗法的患儿智能水平显著下降，整体智商、感知推理、工作记忆能力评分分别降低了0.9、0.8、2.2分。

　　整体而言，采用质子疗法，对于患儿远期智能水平发育的影响更小。

　　4、二次肿瘤风险更低

　　因为肿瘤的治疗，引起的与原发肿瘤不同的新肿瘤，被称为二次原发性肿瘤(second primary cancer)。这是放疗最严重的远期效应，简单来说，就是患者在使用放疗治疗的过程中，因为放射线而再次引发了别的癌症。

　　早些年，因为医疗条件有限，癌症患者接受治疗之后的生存期比较短，且很少有患者能够长期随访，所以二次原发肿瘤的统计数据一直很低。近几年，随着癌症治疗水平的提升，患者的生存期大幅延长，二次原发肿瘤的发生率(看起来似乎)也随之升高了。一些近几年的论文当中指出，放疗患者的二次原发肿瘤发生率，已经接近20%。

　　这种情况尤其威胁着一部分特殊的癌症患者的生命——即患了癌症的儿童、青少年和年轻成年人。相比起老年人，这部分儿童和年轻人，在确诊癌症之后的5年生存率更高，接近80%。这意味着他们有更大的可能性去面对那些远期的不良反应，就比如二次原发肿瘤。

　　但质子疗法能够有效降低二次肿瘤的发生率。根据Cancer上发表的研究数据，质子疗法可以降低癌症患者放疗后二次原发性肿瘤风险约69%，其中前列腺癌82%，头颈癌58%，乳腺癌38%。

　　如果希望为孩子尝试这种疗效更好、副作用更少的新疗法，爸爸妈妈们可以联系基因药物汇，医学部的老师们会为大家提供帮助。

　　3岁以前的儿童,能做质子吗

　　儿童脑瘤的最高发年龄为5~8岁，但在任何年龄都有可能发生。对于4~18岁的、年龄较大的儿童患者，通常已经可以进行全脑和脊髓的放射治疗;但是这类疗法对4岁以下幼儿的中枢神经系统会造成非常严重的损害，甚至是长期损害。

　　但对于这部分患者来说，质子疗法就是一种相对安全而有益的选择了。

　　一项发表在《小儿血液与癌症》上的研究，分析了这部分不适合接受常规放疗的幼儿，接受质子治疗的效果。14例患儿接受了手术和化疗，后接受质子治疗。结果5年生存率为84%，无复发生存率为70%。历史数据当中，没有接受放疗的患儿，这两个比例通常在30%~60%之间。

　　哪些儿童脑瘤适合做质子治疗

　　大部分适合接受常规放疗的患儿，以及一部分不适合接受常规放疗的患儿，都适合接受质子治疗。主要适应症包括：

　　1、大脑和中枢神经系统肿瘤

　　星形细胞瘤，非典型畸胎样横纹肌样瘤(ATRT)，颅咽管瘤，室管膜瘤，颅内生殖细胞肿瘤(生殖细胞瘤)，低级别的胶质瘤，髓母细胞瘤，脑膜瘤，视神经肿瘤，视神经/下丘脑胶质瘤，原始神经外胚层肿瘤(颅内PNET)等。

　　2、实体瘤