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癌症肿瘤检查,有必要做基因检测吗,重要且需要优先检测的肺癌基因突变靶点有哪些

2021-12-071306

  癌症肿瘤检查,有必要做基因检测吗,重要且需要优先检测的肺癌基因突变靶点有哪些

  “同病房的谁谁谁做了这个检查,为什么我没做?”

  “都是这个病的谁谁谁做了这个治疗,为什么我不能做?”

  ——这样的问题,我们听过很多。

  治病这事儿,其实最怕患者之间的对比。

  尤其是癌症。癌症是一种个体性特别强的病,每个患者的病都不是特别一致。一部分患者需要做的治疗和检查,放在别人身上,很可能一点意义都没有。

  在一场由德克萨斯Oncology-Baylor Charles A. Sammons癌症中心的多位专家参与的靶向治疗的圆桌会议当中,部分专家在讨论中指出:对于一些特定情况的Ⅳ期转移性肺癌患者,我不会将MRI作为常规检查;也有一部分患者,存在脑转移,但是不用放疗、只用药,也能获得很好的疗效。

  ——这是为什么呢?

  两种观点的碰撞

  讨论会中,专家们提出了两种不同的观点。

  一部分专家认为,如果患者没有明显的症状(例如癫痫发作或脑出血),那么常规检查中可以不做颅脑MRI,也不进行脑部的放疗,而是使用全身治疗方案中(例如靶向治疗)药物对于脑内病灶的治疗作用,来控制脑部的疾病。

  这部分专家指出,无症状的患者,脑部病灶通常是非常小的,并且对于药物的反应率非常高——可以高至95%、80%或者85%。对于这部分患者来说,放疗造成的副作用,很可能比他们的获益还要大。

  也有一部分患者指出,颅脑MRI是有必要的。因为对于Ⅳ期疾病、尤其是其中存在多脏器转移的患者们来说,存在脑部转移病灶的风险非常大。更早地将脑部病灶纳入观察与控制之下,才能有效避免更大的危险出现。

  专家同时指出,脑转移初期的患者,无症状表现的概率非常高。一些亚型的肺癌患者(例如小细胞肺癌),发生无症状脑转移的风险更高,几乎可以高达80%。这部分专家表示,他建议NCCN指南以及同类指南将其作为肺癌分期诊断的一部分,及时患者没有机会做颅脑MRI,也要完善CT作为对比。

  其实这两种观点并不矛盾,其核心都在于,要根据患者的疾病类型、基因检测结果以及症状表现,来决定患者应该接受的诊断与治疗方案。

  换句话说,如果患者有驱动基因突变,且对应靶向治疗药物的颅内病灶缓解率能够到80%甚至90%以上;并且患者没有任何的脑转移相关症状表现,即使存在颅内转移病灶,也不太可能是大病灶;那么冒着放射性脑损伤等风险去做放疗,有很大概率是得不偿失的。

  但如果患者是脑转移风险特别高的肺癌类型(例如小细胞肺癌),并且没有入脑活性特别强的治疗方案,那么完善MRI就是非常有必要的了。

  在同一场讨论会当中,所有医生都认可了基因检测在肺癌、尤其是非小细胞肺癌治疗当中的价值。专家们表示,EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET外显子14跳跃、RET、KRAS和PD-(L)1等靶点,为肺癌、尤其是非小细胞肺癌治疗,带来的是颠覆性的改变。

  而靶向治疗方案的实施,也需要以基因检测结果为指引。讨论会中,专家们也指出,目前的二代测序(NGS)显然是患者最佳的选择,但是出于种种原因(难以取得合适的组织、价格、普及性等),一些患者没有机会选择NGS检测。即便如此,他们也会将可能对患者的治疗有价值的一组靶点整理出来,让患者们尝试小panal的检测,或者基于血液的检测。

  每个患者都要做最全的检测吗

  研讨会的主持说,关于基因检测,我们有一些必须讨论的东西。

  在没有NGS检测的时候,我们会优先考虑常见的突变,如果没有,再向罕见的突变一个一个排查。这是一种谨慎的方式,但是通常会占用患者很多的时间。

  举个例子来说。对于非高龄、不吸烟的患者来说,EGFR、ROS1和ALK占据了接近30%的发生率。(当然,这是美国的数据。对于中国的患者来说,EGFR的占比更高,部分情况下可以高达50%。)既然有这么高的概率,而且已经上市的靶向药物就主要集中在这几个类型,那么很多情况受限的患者,可以优先查这几种突变。

  哪些突变更重要呢?我们可以从结果反推,根据药物来判断获益患者群体。

  01、EGFR

  EGFR抑制剂,“上帝送给中国人的礼物”,重要性自然不必说。

  相信很多关注了基因药物汇的读者,都看过我们之前的一篇文章,《20个脑转移病灶5周全部消失!肺癌脑转移=死亡通知书?选对方案,连放疗都不用!

  文中所提到的一个经典案例,就是由第三代EGFR抑制剂奥希替尼所创造的。患者治疗前,颅脑MRI检查提示,她头颅中大大小小的转移病灶数量超过20个。但在接受了仅仅5周的奥希替尼治疗之后,患者颅内的病灶,完全消失!

  除了奥希替尼,其它EGFR抑制剂治疗脑转移病灶的疗效也非常出色。第一、二代EGFR抑制剂(吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼等),治疗颅内病灶的缓解率在60%~70%;第三代EGFR抑制剂(奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼等),治疗第一二代药物耐药的患者,颅内病灶缓解率仍然高达60%~70%,控制率更是接近100%。

  这说明,在某些特殊的情况下(比如患者可能很难耐受放疗,或颅内转移病灶数量过多等),可以考虑先使用药物治疗。如果患者对于药物的响应良好,很可能靶向药物的治疗能够为脑部放疗提供条件,甚至,部分患者有希望直接凭借药物治疗完全消除病灶。

  02、ROS1/ALK

  ROS1和ALK,非小细胞肺癌的两大“钻石突变”,对于整个治疗过程的价值更加明显。

  许多驱动基因突变导致的肺癌,都是脑转移风险比较高的类型。因EGFR突变导致的非小细胞肺癌,发生脑转移的风险高达44%~63%;ROS1或者ALK突变的患者也有约30%~40%的风险。47%的ROS1阳性患者,以及33%的ALK阳性患者,首个、也是唯一一个发生进展的部位,就是脑。

  在《三分之一的患者体内,狡猾的癌细胞都在往大脑里“钻”!该怎么治疗?》这篇文章当中,我们列出了几个使用克唑替尼单药治疗,但逐渐发生为脑转移的患者。整体来说,这部分患者接受克唑替尼治疗,除了颅脑病灶以外的其它靶病灶控制都相当不错。但不论是初始存在脑转移的患者还是不存在脑转移的患者,最终癌细胞都会逐渐地向颅脑侵袭——这是一个克唑替尼“够不到”的地方,是这种方案的“致命弱点”,于是癌细胞非常“狡猾”地躲向了这里。

  第三代药物劳拉替尼弥补了这一治疗上的“短板”。同时,另一款与克唑替尼同为第一代ROS1/ALK抑制剂的药物,我们熟知的ROS1/NTRK抑制剂恩曲替尼,也为脑转移患者的一线治疗,提供了有价值的解决方案。

  临床试验当中,克唑替尼的颅内病灶缓解率大概是百分之十几,恩曲替尼的缓解率却高达79.2%!同时,脑转移患者的缓解持续时间也非常稳定,55%的患者缓解持续超过12个月。

  03、MET外显子14跳跃突变

  MET外显子14跳跃突变,简称MET ex14跳跃,患者发生脑转移的风险同样不低,大约在20%~40%,基本接近非小细胞肺癌脑转移的平均概率。

  这是一个近几年热度正高的突变类型。一方面是因为几款近期上市的新药,让这类突变正式成为治疗性的靶标;另一方面则是庞大的患者需求。

  除了作为原发性致癌突变以外,MET突变还可能是EGFR、ROS1等多种靶向药物的耐药突变。

  超过20%的EGFR突变型非小细胞肺癌患者因继发的MET异常而产生了耐药。一些研究显示,存在MET 14外显子跳跃突变的细胞,对于奥希替尼的敏感性降低了大约20倍,反馈于治疗当中,疗效自然显著降低,甚至导致耐药。

  那么,MET突变的患者,如果发生了脑转移,接受靶向治疗的效果如何呢?

  在特泊替尼(Tepotinib)的Ⅱ期VISION研究中显示,脑转移患者的颅内病灶缓解率为71.4%,虽然样本量稍微小了一点,但是当前的数据非常理想!

  04、RET

  RET同样是近几年热门的靶点之一,几款经典RET抑制剂对于脑转移病灶的治疗效果都比较理想。

  其中,塞尔帕替尼(Selpercatinib,LOXO-292)治疗的颅内病灶缓解率高达91%,普雷西替尼(Pralsetinib,BLU-667)的颅内病灶缓解率也有56%。

  05、KRAS

  关于KRAS突变,大家可以看我们以前的文章《从“不可成药”到“多方围剿”,对抗KRAS突变的那些事儿》。

  在KRAS G12C突变的脑转移患者中,Sotorasib(AMG-510)的颅内病灶缓解率为25%。

  关于脑转移,这场讨论会上专家们还迸发了很多的观点。最后,我们为大家提炼了三条要点,希望能够帮助正在接受治疗、或即将接受治疗的癌症患者们:

  ①每当病情发生变化时,及时通过基因检测,准确把握当前的疾病特点,从而精准选择治疗方案;

  ②选对治疗方案,并根据患者疾病的变化及时调整方案,更有针对性地抗癌;

  ③积极参与临床试验也是患者最终获益的根源之一。当现有的、已经获批上市的药物难以满足患者治疗需求的时候,临床试验将成为扭转困境的最有力帮手。希望咨询临床试验的患者,可以联系临床新药招募中心,上述靶点都有正在招募患者的临床试验项目。

紧急通知!如果您有相关基因靶点突变,例如有
EGFR/ALK/NTRK/HER2/claudin18.2/等靶点突变,
请速联系我们,为您申请临床新药,获取营养补助等


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