会诊案例|免疫疗法都“制”不了的恶黑，美国专家支新招！

黑色素瘤一直是西方国家的高发肿瘤，近年来，国际上关于黑色素的突破不断，91岁高龄的前总统吉米.卡特宣布自己罹患晚期黑色素瘤，接受一种新型免疫疗法-也就是大名鼎鼎的Keytruda，也就是大家熟悉的K药后，如今卡特已宣布痊愈。美国癌症学会2016年统计，2005-2011年全美黑色素瘤的整体五年生存率已高达93%。近年来，我国的黑色素瘤检出率也在不断增加，每年新发病例约２万例，与美国相比，整体5年生存率只有41.6%。现在这种药物已经在国内上市，适用于黑色素瘤患者，相信能给更多的黑色素瘤患者带来“治愈”奇迹。

在临床中，遇到很多晚期黑色素瘤患者在尝试了免疫疗法后病情仍然进展了，这种情况下，美国是否有全新的治疗方案呢？

2018年10月20日，美国时间晚上8：00 ，全球肿瘤医生网的远程会诊室内，美国癌症专科排名第四的丹娜法伯癌症研究院黑色素瘤专家Elizabeth，Buchbinder教授，为国内的一位晚期黑色素瘤患者，在尝试了最新的免疫联合疗法后病情仍然进展，制定了诊疗方案，给患者带来了新的希望！

病情简介

李先生今年刚五十出头，20年前，脚背上长了一个黑痣，但一直相安无事，前年夏天，李先生脚上的痣突然变大了，穿刺没有发现癌细胞，但为了以防万一，李先生还是切除了这颗痣，但是手术后的病理却显示是恶性黑色素瘤。随后及时进行了扩大切除。此后状态还不错，也没做其他治疗。但是今年初，常规复查显示病情进展，出现了转移。李先生在国内接受了国际上目前治疗黑色素瘤最好的方案之一， CLTA-4（ipilimumab）联合 PD-1（nivolumab）治疗，共五周期。但不幸的是，病情还是进展了，全身多处骨转移，淋巴转移，及脑转移。目前接受紫杉醇与 Keytruda 联合治疗，同时做了基因检测，发现 BRAF突变和 MGMT 基因启动子甲基化，CKIT 基因是野生型。目前感觉很好，但还是想了解国外是否有更好的治疗方案。

美国专家制定新诊疗方案

由于李先生病情复杂，女儿求助于国内知名的肿瘤患者专业服务平台全球肿瘤医生网，申请美国专家的远程会诊。考虑到患者病情进展迅速，全球肿瘤医生网医学部的工作人员加班加点整理翻译病历资料，同时第一时间联系国际上知名的黑色素瘤专家Elizabeth，Buchbinder教授，幸运的是，教授当天就给与回复，接受了我们的会诊申请，并马上给出了会诊时间。

2018年10月20日早上8:00，李先生与女儿和全球肿瘤医生网的肿瘤顾问准时上线与Buchbinder教授进行面对面探讨，并为李先生的下一步治疗共同制定了诊疗方案，以下为教授部分意见：

1）脑部转移灶如何控制，大腿根肿块体积较大如何治疗？

可以用放射疗法或全身疗法治疗脑转移。我们通常会强烈考虑放射治疗来控制这些病变。放疗可以考虑有针对性的立体定向放疗（SRS）或全脑放射治疗。我们使用的几种药物可以在大脑内起作用，因此，我们在系统治疗的同时更推荐使用 SRS 治疗可见病灶，而不是全脑 XRT。然而，如果病灶的数量太多而无法用 SRS 控制，则给予全脑 XRT。靶向治疗和免疫治疗都可以在大脑内起作用。然而，目前患者在免疫疗法后病情进展，因此这些药物在大脑中无效。

2）患者的病情可以尝试新药物么？您推荐哪种药物及剂量？

在这一点上，我强烈建议联合 BRAF 抑制剂和 MEK 抑制剂。在美国，我们有三种可能的组合： Dabrafenib / Trametinib，Vemurafenib / Cobimetinib 或 Encorafenib / Binimetinib。目前没有直接比较这几种联合药物的研究。主要的已知差异是毒性，Dabrafenib / Trametinib 的主要毒性是发烧，Vemurafenib / Cobimetinib 的主要毒性是皮疹。 Encorafenib / binimetinib 是一种较新的组合，临床研究中报告的毒性与其他药物相似，但据报道它们通常具有良好的耐受性。靶向治疗可能非常有效，治疗的初始有效率很高。靶向治疗的问题通常是治疗的持久性，因此如果出现耐药，需要非常小心地对患者进行治疗。

3) 在小脑中有多个结节，其中很多是结节较大。我们可以做些什么来推迟疾病的发展，以便我们能够在患者前往美国接受治疗之前赢得时间？

我认为此时开始用 BRAF / MEK 抑制治疗会控制疾病。如果他对靶向治疗产生耐药性，我们有许多临床试验添加药物联合 BRAF / MEK 抑制剂，他将是一个很好的候选人。或者，可以考虑尝试新的免疫疗法。这些新型免疫疗法中的一些包括直接注射到可触知的病灶中。

患者家属认为这次会诊非常有意义，不仅通过远程面对面和Buchbinder教授充分探讨了病情，而且了解到了美国医院正在进行的新的治疗技术和药物，有些治疗方案尚未在国际上发表，只能通过与美国专家沟通了解到。

全球肿瘤医生网希望通过中美专家联合诊疗的模式帮助更多的癌症患者和医生与美国专家建立联系，了解美国最新的治疗技术和药物，共同探讨病情，为癌症患者制定最佳诊疗方案，甚至是最新药物临床试验，帮助患者获得更多的生存希望和更优质的生活质量。

美国专家会诊意见对癌症患者意义重大！

1、得到一些额外的有关诊疗的信息只会更有帮助！

换一双眼睛，换个思维，也许会产生与初诊不同的意见，在第二诊疗意见和原始诊疗意见一致时，患者会更放心也更信任尊重自己的主诊医生，在治疗过程中会更配合。当第二诊疗意见和原始诊疗意见不同时，进一步的讨论和分析自然也会有助于避免错误或不必要的治疗。总而言之，第二诊疗意见可以帮助患者对自己的疾病更为了解。

2、获得更加全面、客观的诊疗建议！

由美国权威癌症专家制定诊疗方案，对于帮助患者确诊病情，挽救生命起到至关重要的作用。做出医学第二建议的医生不参与对患者的直接治疗，不会涉及相关利益，因此对患者做出的诊断和治疗建议会更加的匹配，客观和公正。

3、获得美国最新的癌症治疗方案！

美国癌症的新药物和治疗手段层出不穷，更新迅速，针对患者病情的新药、新技术、基因检测、免疫治疗等国际先进治疗手段需要通过国际医学第二建议才能获得权威建议，此外有些新的治疗技术和药物方案尚未在国际上发表，也只能通过与美国专家沟通才能了解。

寻求美国专家会诊要注意的事项！

要和自己的现任主诊医生沟通，获得理解和支持，甚至可以请自己的主治医生推荐专家及参与视频会诊，因为医生之间的沟通往往更有效，双方共同制定下一步治疗方案，患者的医生可以在国内实施美国专家给出的建议，这对患者十分有利的。
提供远程视频会诊的机构/医生的水准很大程度上决定了治疗方案的可信度和价值。建议经济条件允许范围内，选择最权威的医院/医生。
要尽可能将自己相关的病历和各种化验、影像、病理报告收集全，并根据要求提供完整资料。

写给国内患者的话

如今出国看病不是什么新鲜事儿了，远程国际医疗服务也就在键盘和指尖，这些都是患者的福音。

对于考虑赴美就医的患者，先进行一次远程会诊对决定是否赴美就医无疑有很大帮助（提供第二诊疗意见的美国医生也有可能转变为患者赴美后的主诊医生）。

如果患者没有计划赴美就医，那么，获得自己国内现任主诊医生的理解和支持尤为关键。一方面是因为你需要医生的帮助来收集完整的病历和检查结果，另一方面，会诊后美国专家给出的治疗方案也有很大可能需要国内主诊医生来实施，因此，如果主诊医生能参与会诊过程，一起讨论患者下一步可实施的最佳治疗方案，将能够使患者最大获益！

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