病例简介
患者：63岁，男性
因患有慢性丙型肝炎（HCV）感染而进行常规超声检查后发现可疑病灶，为了排除肝癌的可能，进一步进行影像学检查，AFP水平为420 IU / mL。
Child-Pugh评分为A，原因是：凝血酶原时间/国际标准化比率为1.1，胆红素为1.0 mg / dL，白蛋白为3.5 g / dL，无肝性脑病，无腹水。
CT扫描显示右肝叶有2个病灶，分别测量为2厘米和5厘米; 没有肝外疾病; 没有肝硬化。患者接受肝脏切除，R0边缘。病理学显示2级HCC伴有中度纤维化。
进展后30个月，常规随访成像显示肝脏中有一个2.3厘米的新病灶。胸部CT显示肺左上叶有3个小病灶（<1 cm）。
患者每隔一天开始服用索拉非尼400毫克，出现1级腹泻，经对症处理后耐受良好。但是，用药8个月后，病情进展，改用瑞戈非尼，病情维持稳定，仅出现间歇性腹泻和二级手足综合征而已。
讨论1： 该患者使用索拉非尼有什么需要注意的？
专家：这名肝癌患者发生肺转移。在这种情况下，首先用较低剂量的索拉非尼治疗，如果耐受，则会增加治疗剂量。对于这种情况来说，重要的是外科医生，肝病医生，肿瘤内科进行多学科咨询确定治疗方案，探讨是否手术获益更大。
讨论2：如果他是Child-Pugh B级而不是A级，该怎么办？
专家：如果是Child-Pugh C，我们需要高度谨慎，因为没有数据证实这个情况能够药物获益。我们确实有一些关于Child-Pugh B级的数据。在CheckMate 040中，其中一个队列患有Child-Pugh B肝功能的患者就获得了安全性数据。如果患者有稳定的Child-Pugh评分，不会迅速从A级评分降到B级，可以尝试进行免疫治疗。
讨论3：二线治疗有哪些选择？
专家：该患者索拉非尼治疗开始8个月后，随访CT扫描显示肺部有新的病变，此时他的ECOG表现状态为1。AFP也增加到820 IU / L。开始改用瑞戈非尼（Stivarga）160 mg。
肝癌的二线治疗，其实有多种药物可以选择，包括cabozantinib（卡博替尼，Cabometyx），nivolumab（纳武单抗，Opdivo），pembrolizumab（派姆单抗，Keytruda）或regorafenib（瑞戈非尼）。这些药物都已经获得FDA批准用于索拉非尼耐药后的肝癌患者二线治疗选择。
纳武单抗是基于Checkmate 040研究的一种选择，该研究是一项I / II期试验，从20名患者的剂量递增队列开始，然后进入48名患者。经过20％的持久无进展生存率后，FDA决定允许进行扩增，并增加200名患者进行试验。在这个队列中，持久无进展生存率为15％，中位总生存期为28个月。根据这些数据，FDA批准nivolumab用于一线或二线治疗。
RESORCE研究证实瑞戈非尼的二线获益。如果从索拉非尼用药就开始计算存活率，二线在用瑞戈非尼，中位总生存期为2年。对于耐受索拉非尼并且有一段时间反应的患者，可能是瑞戈非尼的 候选者。
卡博替尼进行了一项与安慰剂相比的随机研究。3/4患者二线使用卡博替尼，1/4患者为三线。卡博替尼是一种活性剂，在毒性方面与其他靶向药类似。
讨论4：与免疫治疗相关的不良反应有哪些？
专家：任何器官的炎症都可能出现许多症状。患者要随时向医生报告身体出现的任何异常。免疫治疗相关的最常见症状是皮疹。如果发生皮疹，可以使用外用类固醇，如果不起作用，可以给予20毫克泼尼松。通常，这些治疗足以消除皮疹。
其他常见的是自身免疫性肝炎或免疫介导的肝炎。在这种情况下，每次输液前，都要让患者做肝肾功能检查。如果转氨酶比正常水平高5倍或更多，需要在72小时内重复测试，如果它没有降低甚至达到更高的水平，立即给予1毫克泼尼松。
咨询建议
问世的肝癌靶向药有很多种，包括一线索拉非尼、乐伐替尼，二线卡博替尼、瑞戈非尼、纳武单抗和派姆单抗等，到底该选择哪个更合适呢？主要根据患者的实际身体状况及发生副作用的概率综合选择，尽量保证用药效果，避免副作用的发生。
所以，找到专业、经验丰富的专家给予治疗建议非常重要，全球肿瘤医生网全球肝癌专家预约咨询电话，协助全国肝癌患者找到国内或者国外的肝癌专家给出治疗指导建议。
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