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什么是膀胱癌
膀胱癌(又称尿路上皮癌)的发病率在40年内没有改变，仍然是男性第4大常见恶性肿瘤，女性第12位常见恶性肿瘤。
有30多年的时间，膀胱癌几乎没有治疗方法的发展，局部和转移性疾病也是如此。但现在，膀胱癌的治疗选择正在发生着巨大的变化。
免疫治疗问世前，铂类为基础的化疗获益的总生存期为13.8至15.5个月;不符合顺铂治疗条件的患者，总生存期约为9个月。近年来，随着免疫检查点抑制剂的引入，膀胱癌患者又多了一份希望!
2019年3月21日至23日在佛罗里达州奥兰多举行的NCCN年会，更新了膀胱癌的治疗指南，全球肿瘤医生网()盘点了膀胱癌治疗指南，供大家参考。
75%的新确诊膀胱癌是非肌层浸润性的，但25%是肌层浸润性或转移性的。 传统上，转移性疾病的结果较差，远处转移性疾病的5年生存率为4.8%，而局部疾病的生存率为68%。
非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)的标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)，术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。
非肌层浸润性膀胱癌治疗流程
来自：2018诊疗指南
一旦肿瘤侵入固有肌层，它就是肌肉浸润性疾病，所有符合条件的患者都应该接受治疗，除非患者接受明确的局部治疗，否则会进展为无法无进展生存的转移性癌症。
肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)、鳞状细胞癌、腺癌、脐尿管癌等以外科手术为主的综合治疗，手术主要为根治性膀胱切除术;部分患者可选择行膀胱部分切除术;T2-T4aN0M0期膀胱尿路上皮癌可选择术前新辅助化疗，术后根据病理结果的高危因素决定是否辅以术后全身化疗和(或)放疗。转移性膀胱癌以全身化疗为主，可用姑息性手术、放疗缓解症状。
肌层浸润性膀胱癌治疗流程
治疗的第一步是确定患者是否符合膀胱切除术的要求。根据新的2019年指南，如果临床怀疑骨转移，符合条件的患者应进行腹部和盆腔CT或MRI成像，胸部成像和骨扫描，确定是否转移，再制定治疗方案。不符合膀胱切除术条件的患者在接受或不接受化疗的情况下接受放疗。
目前，膀胱癌的治疗方法是新辅助顺铂联合化疗和随后的根治性膀胱切除术或部分膀胱切除术，对于单独病灶且无转移的患者，如果患者不符合基于顺铂的化疗，则单独进行膀胱切除术。
主要治疗方法包括全身化疗、化疗联合放疗或单纯放疗等。基于顺铂的联合化疗是转移性膀胱尿路上皮癌的最重要的标准治疗方案。
转移性膀胱癌的一线化疗方案
膀胱癌已被证明对于铂类、吉西他滨、阿霉素及紫杉醇等化疗药物敏感。局部晚期或转移性膀胱癌患者进行以铂类为基础的一线化疗联合方案包括：吉西他滨和顺铂;甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星和顺铂[DDMVAC]。
对于许多患者来说，顺铂是一种治疗效果较好的药物。但是，坦率地说，许多患者不符合治疗条件。
能耐受顺铂的患者：吉西他滨联合顺铂;DD-MVAC联合粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。
不能耐受顺铂的患者：卡铂联合吉西他滨;Atezolizumab(阿特珠单抗)及Pembrolizumab (帕姆单抗);吉西他滨联合紫杉醇。或异环磷酰胺、多柔比星、吉西他滨序贯化疗(肾功能及身体状态好)。
的NCCN指南更新，包括atezolizumab(阿特朱单抗)和pembrolizumab(派姆单抗)作为无法顺铂治疗患者的首选一线治疗选择，这些患者的肿瘤表达程序性死亡配体1(PD-L1)，或者不符合任何含铂化疗的患者(不考虑PD-L1的表达)。
小贴士：对于IIIB期的患者经全身治疗后2-3个月，进行肿瘤重新评估，或同时进行放化疗。全身治疗后病情进展的患者建议使用转移性膀胱癌的建议进行治疗;而完全应答的患者可通过随后的巩固性膀胱切除术或放化疗或观察;经历部分应答的患者进行膀胱切除术或放化疗或使用转移性疾病指南进行后续治疗。
转移性膀胱癌的二线治疗
在二线线治疗中可选择的药物包括：多西他赛、紫杉醇、吉西他滨、培美曲塞、异环磷酰胺、阿霉素等药物，根据患者耐受情况可选择单药或联合化疗。
可选择应用唑来膦酸治疗骨转移瘤。
对于铂类耐药后的二线治疗，患有局部晚期或转移性膀胱癌患者的后续治疗可以采用PD-1或者PD-L1等免疫检查点抑制剂。推荐pembrolizumab(派姆单抗，此为优选方案)或atezolizumab(阿特朱单抗)，nivolumab(纳武单抗)，durvalumab(德鲁单抗)或avelumab作为铂类耐药的二线选择手段。
其他治疗药物
许多研究也聚焦于其他靶向治疗药物对于转移性膀胱尿路上皮癌患者的疗效，主要包括VEGF抑制剂贝伐单抗、舒尼替尼、索拉菲尼;针对EGFR的西妥昔单抗、吉非替尼、曲妥单抗、厄洛替尼等;针对MET和VEGFR2的卡博替尼、针对CTLA-4的单克隆抗体Ipilimumab 等治疗药物在临床实验之中。
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